盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷（PISQ-12）

编号              ，姓名            ，

填表日期               ，术前     /术后    月（请标注是术前的还是术后几月的评分）

说明：下面是一些涉及你和你的伴侣性生活的问题。所有问卷以及个人信息都严格保密。在回答这些问题的时候，请参照最近六个月的性生活情况。谢谢合作。

1.     你多久有一次性欲望？这种欲望可以指想做爱、计划做爱、因缺乏性生活而感到沮丧等等。

□一直    □经常    □有时    □很少    □从没有过

2. 你与伴侣性交时是否有高潮？ 

□一直    □经常    □有时    □很少    □从没有过

3. 你与伴侣进行性生活时是否感到兴奋？

□一直    □经常    □有时    □很少    □从没有过

4. 你对目前的性生活丰富程度感到满意么？

□一直    □经常    □有时    □很少    □从没有过

5. 你性交时是否感到疼痛？

□一直    □经常    □有时    □很少    □从没有过

6. 你性交时是否会尿失禁？

□一直    □经常    □有时    □很少    □从没有过

7. 是否害怕（大便或者小便的）失禁会妨碍你的性生活？

□一直    □经常    □有时    □很少    □从没有过

8. 你是否会因为阴道膨出（不管是膀胱、直肠还是阴道的膨出）而避免性交？

□一直    □经常    □有时    □很少    □从没有过

9. 当你和伴侣性交时，有没有如害怕、厌恶、害羞或者内疚这样负面的情绪？

□一直    □经常    □有时    □很少    □从没有过

10. 你的伴侣是否有影响你们性生活的勃起障碍？

□一直    □经常    □有时    □很少    □从没有过

11. 你的伴侣是否有影响你们性生活的早泄问题？

□一直    □经常    □有时    □很少    □从没有过

12. 与你以前曾有过的高潮相比，过去六个月你的性高潮程度如何？

□远不如前  □不如以前  □一样  □更强烈  □强烈得多

如用此表，标注引自文献：Zhu L, Yu S, et al. Validation of the Chinese version of the Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire short form (PISQ-12). Int J Gynaecol Obstet. 2011 Nov 12.

评分：通过累加所有问题的评分，0=从不，4=总是。对第1，2，3，4项评分方法相反。本量表最多有两项无回应。对于无回应的问题，评分通过已答问题的平均分乘项数计算。虽然本缩短的量表能反映长量表中的三个因素，但无法进行因素的分析。要比较缩减量表和长量表的评分结果，将缩减量表的数值乘以2.58（12/31）.

问卷下载：

盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷（PISQ-12）.doc

盆底障碍影响简易问卷 7（PFIQ-7）.doc

尿失禁影响问卷简版 IIQ-7.doc

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